
L'Institut de navigation tire des leçons d'un incident où un officier de quart fatigué a été distrait par des tâches administratives pendant un transit maritime intense, ce qui a conduit à une collision avec un pétrolier à quai, qui avait été détecté mais n'était pas efficacement contrôlé.
Selon un rapport de l'Institut Nautique, basé sur le rapport TSIB (Singapour) TIB/MAI/CAS.173, le pétrolier A était en mouvement dans un schéma de séparation de trafic (TSS) par beau temps avec une visibilité d'environ 10-12 milles marins. Environ à 0224, le capitaine a transféré le contrôle et le service de navigation à l'officier de quart, mais est resté sur le pont. L'officier de quart, en service, avait rejoint le navire la veille et c'était son premier quart.
Vers 0430, satisfait de la familiarité de l'officier de quart avec le navire et la situation, le capitaine a quitté le pont. Trente minutes plus tard, le navire passait par un itinéraire très fréquenté et approchait d'un point prévu nécessitant un changement de cap à bâbord de 50 degrés. L'officier de quart a retardé le changement de cap pour laisser passer un navire en sens inverse. Après que le navire soit passé, l'officier de quart a ordonné de passer au contrôle manuel et de changer de cap.
Vers 0530, l'officier de quart a vu plusieurs cibles devant. Il a consulté le radar en bande X et a identifié visuellement un navire droit devant à environ 7,6 milles, avec des feux de pont allumés, mais sans feux de navigation. Deux autres navires en sens inverse étaient visibles sur le côté tribord. L'officier de quart a décidé de maintenir le cap actuel de 018° pour passer en toute sécurité les navires.
Vers 0540, l'officier de quart est entré dans la salle de cartographie pour préparer divers rapports. À 0545, le navire droit devant a été détecté sur l'ARPA en bande X, montrant un CPA de 0,18 mille dans 17 minutes. L'officier de quart a informé le veilleur/timonnier que dès que le navire sur le côté tribord, identifié comme Cible 47, serait passé, un changement de cap serait effectué pour augmenter le CPA du navire devant. L'officier de quart est ensuite retourné dans la salle de cartographie.
Vers 0551, l'officier de quart est revenu sur le pont. Il a confirmé que la Cible 47 avait passé le côté tribord. Le navire devant (Cible 46) était maintenant à une distance de 2,9 milles, avec un CPA presque nul dans environ 12 minutes. L'officier de quart a effectué un léger changement de cap de deux degrés à droite. Trois minutes plus tard, confirmant qu'ils passeraient à moins de 200 mètres du navire devant, l'officier de quart a remarqué une autre cible radar, Cible 53, à environ deux points sur le côté tribord, avec un CPA de huit câbles dans six minutes. À ce moment-là, l'officier de quart avait l'intention de passer entre le navire devant (Cible 46) et la Cible 53, qui étaient à environ 0,7 mille l'une de l'autre. L'officier de quart est ensuite retourné dans la salle de cartographie.
Vers 0558, l'officier de quart était toujours dans la salle de cartographie. Le veilleur a tiré le rideau et a appelé d'urgence l'officier de quart. En revenant, l'officier de quart a vu un grand navire à l'ancre à moins d'un câble devant avec des feux de pont allumés. C'était la Cible 46. L'officier de quart est immédiatement passé au contrôle manuel et a appliqué un virage à droite brusque. Malgré la manœuvre et une vitesse de 14 nœuds, la collision était inévitable. Environ à 0602, la proue du pétrolier A a heurté la chaîne d'ancre tribord de la Cible 46. La chaîne d'ancre s'est enchevêtrée avec leur quille tribord, rapprochant les navires l'un de l'autre. La bulbe de la Cible 46 a percé la coque du pétrolier A et a provoqué un incendie sur les deux navires. Le capitaine du pétrolier A est revenu sur le pont face à une scène presque apocalyptique d'incendies sur le pont et d'un pont partiellement détruit. Il a émis un signal de détresse MayDay, demandant une aide immédiate.
Le capitaine a rapidement donné l'ordre d'évacuation. Les flammes ont envahi le côté tribord de l'espace de vie, et la fumée s'est répandue sur le côté droit. Les tentatives initiales de lancer les canots de sauvetage ont été interrompues après qu'un feu a été remarqué à la surface de la mer. Plus tard, l'évacuation est devenue possible, et les 22 membres d'équipage ont finalement été sauvés.
Entre-temps, la Cible 46, également un pétrolier, dérivait maintenant, sa chaîne d'ancre étant brisée par l'impact, et l'équipage luttait contre les incendies à bord. Finalement, tout l'équipage a été sauvé de ce navire, mais un travailleur côtier à bord a perdu la vie à cause de ses blessures.
L'enquête a établi, entre autres, que l'officier de quart avait eu seulement environ deux heures de repos sur 38,5 heures depuis son départ de chez lui et son arrivée à bord, et qu'il éprouvait probablement de la fatigue. Cela aurait pu réduire son efficacité et son jugement dans une situation en évolution à courte distance. L'enquête a également établi que le navire à quai avait tenté d'avertir le pétrolier en mouvement à l'aide d'une lampe ALDIS et de signaux sonores, mais ces efforts se sont révélés inefficaces. Malgré le risque croissant, le VHF n'a pas été utilisé comme moyen de communication supplémentaire, ce qui aurait pu aider à clarifier la situation.

